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Management

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Das neue Finanzierungssystem im Akutkrankenhaus zwingt zur internen Umstrukturierung und zum Denken in Funktionen. - Financing system in emergency hospitals

Die Krankenhäuser müssen sich unter dem Druck der anhaltenden Kostendämpfung und vor allem infolge der Umstellung des Finanzierungssystems von tagesgleichen, zumeist kostendeckenden Pflegesätzen auf mehr leistungsbezogene, diagnosebasierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) umstrukturieren und neue Betriebsführungsziele implementieren. Die bisher übliche Strukturierung der Krankenhäuser und die internen Budgetzuweisungen nach Betten, Abteilungen und Fachgebieten sind weitgehend überholt, ebenso die "Machtposition" von Chefärzten und Ordinarien alter Prägung an den Universitätskliniken.
Das "Denken in Funktionen" bei einer stärkeren interdisziplinären Kooperation ist gefragt. Die Krankenhäuser der Zukunft werden sich nur weiterentwickeln können, wenn sie vermehrt Behandlungsschwerpunkte und Kompetenzzentren bilden, das Kostenmanagement unter Berücksichtigung des medizinischen Sachverstandes gezielt angehen. In der Krankenhausmedizin stehen die Zeichen ganz auf Wirtschaftlichkeit, Leistungsbezug und Qualität. Das Krankenhaus muss sich als modernes Unternehmen neu positionieren und sich den mehr auf Wettbewerb ausgerichteten gesetzlichen Rahmenbedingungen stellen. Das diagnosebasierte Pauschalentgeltsystem wird zu einer zunehmenden Spezialisierung und Konzentration auf größere Betriebseinheiten, zu Zusammenschlüssen in Krankenhausverbünden und in Klinikketten führen. Dabei sind die Rahmenbedingungen für private (erwerbswirtschaftliche) und freigemeinnützige Krankenhäuser im Vergleich zu den öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern relativ gut. Auch infolge der zunehmenden Privatisierung ehemaliger (zumeist defizitärer) kommunaler Krankenhäuser werden die privaten Krankenhausträger im Marktanteil zulegen und bald 15 Prozent erreichen. Die klinikambulatorischen und vollstationären Leistungen werden bei größerer Spezialisierung, einer intensivierten interdisziplinären Zusammenarbeit in größeren Komplexen erbracht - auch mit einer Erweiterung und Vernetzung auf die Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Zudem steigen der Leistungsdruck und die Behandlungsintensität sowie Leistungsverdichtung (schnellerer "Patientendurchsatz").Abgrenzungskämpfe sind überholt. Eine enge, verbindlich geregelte interdisziplinäre Zusammenarbeit vor allem zwischen Chirurgen, Internisten und Anästhesisten ist unverzichtbar. Dies gilt von Beginn der Patientenaufnahme bis hin zur Entlassung von der Intensivstation. Vor einer chirurgischen Intervention müsse die präoperative Risikoevaluation stehen. Solche Patienten müssen herausgefiltert werden, bei denen funktionelle präexistente Störungen durch eine gezielte Vorbehandlung verbessert werden können. Dies habe eine Verweildauerverkürzung zur Folge und begrenze die Behandlungskosten, vor allem in den Intensivstationen.Es ist eine originäre Aufgabe des Chefarztes und seines klinikärztlichen Teams, sich über Behandlungsschwerpunkte zu verständigen und diese regelhaft zu etablieren. Dies bedingt eine Beschränkung auf die Schwerpunkte, damit die Abteilung professionell geführt werden kann. Struktur-, Ergebnis- und Organisationsqualität sind schließlich die Hauptvoraussetzung für die Leistungsqualität, die über die Pauschalpreise durch die Kostenträger honoriert werden muss.Aus Schusters Sicht kommt hinzu: Die Einführung qualitätsbezogener und zugleich wirtschaftlicher Mindestmengen, die Ausfluss des Entgeltsystems und der Gesundheitsreform sind, erzwingen Behandlungsschwerpunkte oder die Aufgabe von nicht rentabler, nicht qualitätsgesicherter Behandlungssegmente. Das Krankenhaus der Zukunft wird das Teamarztmodell realisieren müssen. Behandlungsschwerpunkte müssen berufserfahrenen Ärzten zugeordnet werden, soweit diese Gebiete nicht persönlich durch den leitenden Krankenhausarzt abgedeckt werden. Die Endverantwortung des Chefarztes und der Führungscrew bleibt dadurch unberührt.Eine selbstkritische Analyse des aktuellen Leistungsspektrums auf der Basis der internationalen Krankheitskodifizierung (ICD) kann helfen, Schwerpunkte zu bilden. Allerdings müssen dann auch externe Betriebsvergleiche ("Benchmarking") und eine Untersuchung der Konkurrenz- und Bedarfslage mitberücksichtigt werden. "Ein Kompetenzzentrum, dessen Grundvoraussetzung der Aufbau von Behandlungsschwerpunkten ist, integriert alle für Diagnostik und Therapie einer Erkrankung infrage kommenden Subspezialitäten - sowohl aus dem Bereich der niedergelassenen Ärzte als auch aus dem stationären Sektor"




ZERTIFIZIERUNG - QUALITY CERTIFICATION
Arztpraxen müssen Qualitätsmanagement bis Jahresende nachweisen
Der Druck auf die in Deutschland niedergelassenen Ärzte, ein Qualitätsmanagementsystem in ihren Praxen einzuführen, wächst. Bis Jahresende muss die Umsetzung erfolgt sein. Nur Praxen, die nach 2006 ihren Betrieb aufgenommen haben, bekommen mehr Zeit eingeräumt. Dabei ist die Einführung eines internen Qualitätsmanagementsystems nicht nur aus Gründen der Gesetzeskonformität sinnvoll. Mittelfristig profitieren vor allem die Geschäftsbeziehungen zu den Krankenkassen. Denn die Versicherer setzen zunehmend ein QM-System voraus, bevor sie den niedergelassenen Ärzten die Teilnahme an bestimmten Zusatzverträgen erlauben. Dies betrifft beispielsweise die integrierte oder hausarztzentrierte Versorgung.

Vertragspraxen, die dieses Risiko vermeiden wollen, können sich die Qualität ihrer Praxis glaubwürdig und unabhängig bestätigen lassen. Die Zertifizierung bietet jedoch nicht nur den Vorteil, eine gute Basis für Individualvereinbarungen mit den Krankenkassen gelegt zu haben. Auch das Patientenvertrauen wird auf diese Weise nachhaltig gestärkt. Denn mit dem Siegel wird den Praxis-Besuchern ein hoher Qualitätsstandard signalisiert. Dies ist umso mehr der Fall, wenn das Siegel von einem renommierten und weithin bekannten Absender, wie etwa dem SGS-TÜV-Siegel, ausgestellt wird. Zur Erlangung des SGS-TÜV-Siegels wird die Praxis nach dem TQmed Standard geprüft. Kernelemente dieses Verfahrens sind eine effiziente und schnelle Abwicklung der Zertifizierung, ein überschaubares und praxisnahes Qualitätshandbuch sowie eine intensive Betreuung durch den TQmed-Berater.

Dass ein Qualitätsnachweis in der Gesundheitsversorgung zunehmend wichtiger wird, zeigt insbesondere die Einführung des Gesundheitsfonds. Seit Jahresbeginn ist es den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr möglich, sich über den Beitragssatz von den Mitbewerbern zu unterscheiden. Andere Kriterien wie Service und Leistungsqualität gewinnen entsprechend an Bedeutung. Arztpraxen, die mit dem SGS-TÜV-Siegel zertifiziert sind, können sich dies zu Nutze machen. So kann der attestierte hohe Qualitätsstandard auf vielfältige Weise sichtbar gemacht werden. Neben der Praxisbeschilderung bieten sich Broschüren, Briefbögen, Visitenkarten und die Internet-Präsenz als gut sichtbare Plattformen an.

KÖNNEN ODER MÜSSEN WIR UNS "State of the Art" in der Krankenhaustechnik LEISTEN?
Do we really have to afford always the "State of the Art" technology in our hospitals ?
Veränderte wirtschaftliche Rahmenbedingungen, die Abhängigkeit von stabilen Verhältnissen in der Krankenhausfinanzierung und der Druck bei der personellen Ausstattung auf der einen Seite, die höher werdenden Ansprüche der Gesellschaft hinsichtlich Risikoverminderung, das gestiegene Sicherheitsbewusstsein, die Maßnahmen aus den Nachhaltigkeitsüberlegungen und die Berücksichtigung neuer Richtlinien, Vorschriften und Gesetze auf der anderen Seite stellen für die Krankenhaustechnik eine gewaltige Herausforderung dar.
Bleibt da dem Krankenhaustechniker in der Zukunft überhaupt Handlungsspielraum? Die daraus resultierenden Überlegungen zeigen Zielerreichungsprobleme auf.

Unter der Prämisse, dass bei Knappheit der Mittel und Bestehen von Realisierungsschwierigkeiten eine Prioritätenreihung der zu vereinbarenden und zu erreichenden Ziele unbedingt notwendig ist, sollte man die Verträglichkeiten der gesetzten Ziele untereinander erkennen und bewerten. Die Betriebswirtschaftslehre hilft dabei und definiert:
Komplementäre Ziele: Das Erreichen des einen Zieles fördert das Erlangen der anderen Zielsetzung.
Indifferente Ziele: Die Einzelziele sind voneinander unabhängig, so dass sie sich in der Zielerreichung weder beschränken noch fördern.
Konkurrierende Ziele: Das Erreichen des einen Ziels mindert den Zielerfüllungsgrad des anderen Ziels
Zielantimonie: Die Ziele vertragen sich überhaupt nicht.
Betrachtet man diese Aspekte, relativiert sich sofort in dem oben skizzierten Szenario die Möglichkeit der Optimierung der eigenen Betriebsziele in Richtung "Komplementäre Ziele", und es bleibt nur das Bestreben, die Auswirkungen der "Konkurrierenden Ziele" und der "Zielantimonie" einzuschränken.
Damit sind für den Techniker Kenntnisse über den jeweiligen Stand der Technik in den von ihm verantworteten Bereichen von essenzieller Bedeutung. Nur wenn er die zugrunde liegenden technischen Neuerungen, die in dem State of the Art berücksichtigt worden sind, ausreichend beurteilen kann, ist es ihm möglich, die eigenen Installationen, Geräte und Anlagen zu evaluieren und im Hinblick auf Risiko und Vorschriftenerfüllung zu bewerten. Eine transparente und entsprechend den Schwachstellen aufgeschlüsselte Prioritätenliste der kurz-, mittel- und langfristigen Investitionen ist gemeinsam mit den unbedingt dazugehörenden Life-Cycle-Costs eine geeignete Basis für Budgetverhandlungen.

Die aktuellen Diskussionen um neue kostenintensive Maßnahmen zur Legionellenbekämpfung, zum Brandschutz und zur elektrischen Sicherheit zeigen auf, in welchem Spannungsfeld hier die Entscheidungen zu treffen sind. Den Stand der Technik zu erreichen bedeutet für jene Krankenhäuser, die im letzten Jahrzehnt nicht das umsetzen konnten, was notwendig gewesen wäre, heute, in schwierigeren Zeiten, einen noch höheren Anpassungsdruck. Der Sprung vom Ist- zum Sollzustand verlangt einen kräftigen Investitionsschub, der wahrscheinlich nicht erfüllbar sein wird. Der Handlungsspielraum im Sinne der Vorgaben für einen technisch einwandfreien Betrieb bei Berücksichtigung der Ökonomie ist unter diesen Voraussetzungen gering.

Der ÖVKT widmet sich deshalb im Rahmen seiner Fortbildungstagung 2009 vom 22. bis 25. September 2009 dieser Problematik. Der Tagungsschwerpunkt "State of the Art in der Krankenhaustechnik - können oder müssen wir uns das leisten?" wird eine Reihe von interessanten Vorträgen und Diskussionen beinhalten. Neben den großen technischen Teilbereichen Wasserversorgung, Elektrotechnik und Sanitärausstattung werden Spezialgebiete wie Brandschutz und Gebäudeleittechnik behandelt. Der Vorstand des ÖVKT ist zurzeit dabei, Experten auf diesen Gebieten zu Vorträgen einzuladen, und ersucht auch um entsprechende Beteiligung der Mitglieder und der Industrie bei der Programmgestaltung. Anmeldungen sind an die E-Mail-Adresse der Tagungsleitung zu richten: von Detlef Mostler

Es wird sich zeigen, ob in Zukunft alle Ziele, die in der Anwendung des "State of the Art" liegen, auch umgesetzt werden können. Die Erreichung liegt nicht nur im Interesse der Techniker, sondern vor allem der Betreiber und der Patienten. von Detlef Mostler

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